中华医学会中华中医药学会

【按语】中华医学会和中华中医药学会接受卫生部与国家中医药管理局的委托，组织有关专家撰写了《传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案》，现予以登载。

本诊疗方案包括病原学、流行病学、发病机制、病理改变、实验室检查、影像学检查、临床特征、临床分期、诊断及鉴别诊断、治疗原则、恢复期患者的追踪和处理、儿童SARS的特点及诊疗注意事项、预防与控制和主要参考文献。本诊疗方案的通讯作者为中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员、《中华结核和呼吸杂志》总编辑、广州呼吸疾病研究所所长钟南山教授。

中华医学会中华中医药学会

2003年9月30日

序

自2002年11月广东地区出现首例传染性非典型肺炎（严重急性呼吸综合征，SARS）、继之国内出现疫情以来，我国和世界各国从事基础医学、临床医学和预防医学研究的科技工作者在SARS的病原学、流行病学、诊断、治疗及预防方面做了大量工作并取得了可喜的进展。卫生部曾于2003年4月制定了《传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）》和《传染性非典型肺炎推荐治疗方案》，该诊断标准和治疗方案当时在指导我国各地防治SARS方面起到了重要作用。为总结近一时期我国在SARS防治研究方面取得的经验，也为今冬明春SARS疫情可能重现做充分的准备，卫生部和国家中医药管理局委托中华医学会与中华中医药学会组织有关专家在原诊疗方案的基础上，撰写了《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》。本方案从病原学、流行病学、病理学、实验室检查、影像学检查及临床等方面进行了阐述，重点放在SARS的诊断和治疗。

本方案有以下特点。

1尽可能根据循证医学研究及回顾性研究的对比资料撰写，使方案的科学性更强。

2有关SARS疑似诊断、临床诊断及确定诊断的标准力争严谨，避免过多的误诊。

3着重反映近一时期SARS研究的新进展，其中在诊疗方面，特别是治疗方面，尽可能汇集专家的共识，而对临床疗效尚未肯定的防治手段不予推荐。

4重视患者疾病的全过程，包括出院后的随诊，尤其是患者出现的心理障碍及其防治。

SARS对于人类是一种全新的传染病，目前对其传染源、发病机制、早期诊断、针对性药物治疗及预防（特别是疫苗研制）还远未阐明，因而本方案的内容不可避免存有缺陷甚至错误。我们希望通过全国医务工作者和科技工作者的共同努力，对本方案提出修改与补充，使之日臻完善，从而对我国SARS的防治起到更切实际的指导作用。

(钟南山)传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒（SARSCoV）引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）。临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状；胸部X线检查可见肺部炎性浸润影；实验室检查外周血白细胞计数正常或降低；抗菌药物治疗无效是其重要特征。重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）。截至2003年8月7日，全球累计发病例数为8422例，依据报告病例计算的平均病死率达到了93%。

图2SARS冠状病毒的多形性（A、B为负染电镜观察结果，C、D为超薄切片电镜观察结果；B、D示病毒的多形性）病原学［112］

一、概述

2002年11月在我国广东省部分地区悄然出现的SARS，在经历了两个多月的始发期后,扩散到我国内地24个省、自治区、直辖市。在全球共波及亚洲、美洲、欧洲等32个国家和地区。自2003年1月以来，SARS疫情引起了众多中外科学家的关注。作为疫情的首发地，中国科学家在排除了大量常见病因后，将目光集中到“新病原”的寻找上。2003年3月17日，WHO建立了全球网络实验室，开始了SARS病原的联合攻关。经过全球9个国家13个网络实验室的科学家从病毒形态学、分子生物学、血清学及动物实验等多方面研究，4月16日WHO在日内瓦宣布，一种新的冠状病毒是SARS的病原，并将其命名为SARS冠状病毒。

经典冠状病毒感染主要发生在冬春季节，广泛分布于世界各地。该病毒包括三个群，第一、二群主要为哺乳动物冠状病毒，第三群主要为禽类冠状病毒。人冠状病毒有两个血清型（HCoV229E,HCoVOC43）,是人呼吸道感染的重要病原，人类20%的普通感冒由冠状病毒引起。冠状病毒也是成人慢性气管炎急性加重的重要病因之一。基因组学研究结果表明，SARSCoV的基因与已知三个群经典冠状病毒均不相同，第一群病毒血清可与SARSCoV反应，而SARS患者血清却不能与已知的冠状病毒反应。因此，作为一种新的冠状病毒，SARSCoV可被归为第四群（图1）。

图1根据RNA多聚酶基因得到的冠状病毒进化树

二、形态结构

SARSCoV属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜病毒，直径多为60～120nm，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起，长约20nm或更长，基底窄，形似王冠，与经典冠状病毒相似。病毒的形态发生过程较长而复杂，成熟病毒呈圆球形、椭圆形，成熟的和未成熟的病毒体在大小和形态上都有很大差异，可以出现很多古怪的形态，如肾形、鼓槌形、马蹄形、铃铛形等（图2），很容易与细胞器混淆。在大小上，病毒颗粒从开始的400nm减小到成熟后期的60～120nm。在患者尸体解剖标本切片中也可见到形态多样的病毒颗粒。

三、生物学特性

病毒在细胞质内增殖，由RNA基因编码的多聚酶利用细胞材料进行RNA复制和蛋白合成，组装成新病毒并出芽分泌到细胞外。与以往发现的冠状病毒不同，利用VeroE6或Vero（绿猴肾细胞）细胞很容易对SARSCoV进行分离培图3SARS冠状病毒的基因组结构示意图

养,病毒在37℃条件下生长良好，细胞感染24小时即可出现病变，可用空斑进行病毒滴定，早期分离株的培养滴度一般可达1×106pfu/ml左右。在RD（人横纹肌肿瘤细胞）、MDCK（狗肾细胞）、293（人胚肾细胞）、2BS（人胚肺细胞）等细胞系上也可以培养，但滴度较低。

室温24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹泻患者的痰液和粪便里能存活5天以上，在血液中可存活约15天，在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活2~3天。

病毒对温度敏感，随温度升高抵抗力下降，37℃可存活4天，56℃加热90分钟、75℃加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。

病毒对有机溶剂敏感，乙醚4℃条件下作用24小时可完全灭活病毒，75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力，含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒。

四、分子生物学特点

病毒基因组为单股正链RNA，由大约30000个核苷酸组成，与经典冠状病毒仅有约60%同源性，但基因组的组织形式与其他冠状病毒相似。基因组从5′到3′端依次为：5′多聚酶SEMN3′。5′端有甲基化帽子结构，其后是72个核苷酸的引导序列。基因组RNA约2/3为开放阅读框架（ORF）1a/1b，编码RNA多聚酶（Rep），该蛋白直接从基因组RNA翻译，形成多蛋白前体，后者进一步被病毒主要蛋白酶3CLpro切割，主要负责病毒的转录和复制。Rep的下游有4个ORF，分别编码S、E、M和N四种结构蛋白，它们从亚基因组mRNA中翻译，亚基因组mRNA以不连续转录的机制合成，其转录由转录调控序列（TRS）启始，后者的保守序列为AAACGAAC。基因组3′端有polyA尾（图3）。

病毒包膜为双层脂膜，外膜蛋白包括糖蛋白S、M和小衣壳E蛋白。M糖蛋白与其他冠状病毒糖蛋白不同，仅有短的氨基末端结构域暴露于病毒包膜的外面。长而弯曲的螺旋状核衣壳结构由单一分子的基因组RNA、多分子的碱性N蛋白以及M蛋白的羧基末端组成。病毒的模拟结构如图4所示。S蛋白负责细胞的黏附、膜融合及诱导中和抗体，相对分子质量大约150000~180000，包括胞外域、跨膜结构域以及短羧基末端的胞质结构域。在经典冠状病毒中，E蛋白和M蛋白可能组成最小的装配单位，E蛋白对病毒的组装发挥关键作用，M蛋白对于病毒核心的稳定发挥重要作用。与其他冠状病毒不同的是，在S和E之间（X1274aa，X2154aa）以及M和N（X363aa，X4122aa，X584aa）之间有多于50个氨基酸的多肽潜在编码序列，M和N之间还有少于50个氨基酸的多肽潜在编码序列。同源性搜索结果表明，这些潜在多肽与任何其他蛋白都没有序列的相似性。

图4SARS冠状病毒的结构示意图

目前，国内外科学家已经报道了多株SARSCoV的全基因组序列，发现其变异程度不高，来自新加坡4株、加拿大1株、美国1株、我国香港2株、北京4株和广东1株共13个毒株中发现了129处变异。根据其进化树，可以将目前的流行株分为两个基因组：一组包括我国北京4个毒株（BJ01~BJ04）、广州1株(GZ01)和香港中文大学测定的1个毒株(CUHK)，其他毒株属于另外一组。分析病毒的变异特征，有可能为追踪病毒来源提供线索。

五、免疫学特征

大多数情况下，SARSCoV感染时，人体免疫系统能够激发体液免疫和细胞免疫反应并逐渐控制感染、清除病毒。有许多证据表明，SARSCoV可以直接侵犯免疫系统，导致患者淋巴细胞、白细胞减少和外周淋巴组织的病理